第 5 部分 - 仅供 SCO 使用：请勿填写

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第 6 部分 - 其他医疗和/或牙科保险声明：参加现金选项时必须填写。
A项和/或B项：请注明其他医疗和/或牙科保险的承保公司名称。
C项：勾选相应的方框，以表明其他保险是通过谁提供的。
D项：仅当医疗和/或牙科保险是通过父母、配偶或同居伴侣投保时才填写此部分。请注明父母、配偶/同居伴侣的社会安全号码。

第 7 部分 - 重要计划信息和员工签名/日期：本部分 电话营销数据 包含员工在注册 FlexElect 时应了解的重要信息。员工签名证明其已拥有其他医疗和/或牙科保险，并且已阅读相关信息并同意现金选择注册授权书 (STD. 701C) 和 FlexElect 手册中概述的计划条款和条件。



第 8 节 - 生效日期：在开放注册期间，生效日期为 1 月 1 日。对于在开放注册期之外处理的文件，请参阅相应许可事件的生效日期规则。

第 9 部分 - 员工 CBID： 指明员工的集体谈判指定和单位。

第 10 部分 - 许可事件日期：对于因许可事件而符合新注册资格或允许变更的申请，请填写此部分。许可事件日期是指员工经历有效的状态变更事件（许可事件）的日期。对于开放注册申请，请勿填写此部分。

第 11 节 - 许可事件代码：请根据本手册附录 A 中提供的代码填写相应的代码。许可事件代码指的是在计划年度内，由于有效的身份变更事件（许可事件）而允许的参保变更。开放参保申请无需填写此部分。

第 12 部分 - 附上健康表格 (HBD-12)：如果员工对其当前的医疗保险计划进行任何更改，请在 my|CalPERS 确认后，将 HBD-12 表格或“健康福利和参保历史记录”页面附在 FlexElect 注册表上，并勾选“是”复选框。如果员工对其当前的医疗保险计划不进行任何更改，请在 my|CalPERS 确认后，不要将 HBD-12 表格或“健康福利和参保历史记录”页面附在 FlexElect 注册表上，并勾选“否”复选框。